ΟΡΙΣΜΟΣ- ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η ενδομητρίωση είναι μία νόσος της γυναίκας άγνωστης αιτιολογίας, η οποία χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη ιστού παρόμοιου του ενδομητρίου σε περιοχές εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας, δηλαδή εκτός της μήτρας. Φυσιολογικά από το ενδομήτριο προέρχεται κάθε μήνα το αίμα της εμμήνου ρήσεως. Αν το ίδιο, δηλαδή αιμορραγία, συμβαίνει και σε άλλες περιοχές εκτός μήτρας αυτό δημιουργεί φλεγμονή, ίνωση και συμφύσεις στις περιοχές αυτές και μπορεί να επηρεάσει την φυσιολογική τους λειτουργία. Συνήθως αυτές οι εστίες της ενδομητρίωσης εντοπίζονται στην περιοχή της πυέλου, στα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας (μήτρα, σάλπιγγες κλπ) αλλά μπορεί να βρεθούν και σε διάφορα άλλα σημεία του σώματος. Επίσης μπορεί να είναι μικροσκοπικές ή μεγάλες και τελείως ασυμπτωματικές δηλαδή να μην δημιουργούν προβλήματα ή αντίθετα να δημιουργούν έντονο πόνο και υπογονιμότητα.

Η ενδομητρίωση εμφανίζεται σχεδόν πάντα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ωστόσο σπανιότατα μπορεί να εμφανιστεί και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Υπολογίζεται ότι πάσχουν από ενδομητρίωση το 5- 15% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και αυτό το νούμερο στις γυναίκες με υπογονιμότητα αγγίζει το 35%. Επίσης γυναίκες με χρόνιο πυελικό άλγος που έχουν υποβληθεί σε λαπαροσκόπηση παρουσιάζουν ενδομητρίωση διαφόρων βαθμών σε ένα ποσοστό 53% και περισσότερο στην εφηβεία. Στις ΗΠΑ αποτελεί την πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε γυναίκες ηλικίας 15-44 ετών.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Υπάρχουν πολλές θεωρίες για την αιτιοπαθογένεση της ενδομητρίωσης χωρίς όμως να γνωρίζουμε την ακριβή αιτία της.

Η πρώτη περιγραφή έγινε από τον Rocitansky το 1860. Οι κυριότερες θεωρίες περιγράφουν την παλίνδρομη εμμηνορρυσία με την μεταφορά και εμφύτευση των ενδομητρικών κυττάρων, την μεταπλασία του μεσοθηλίου και την αιματογενή ή λεμφογενή διασπορά των ενδομητρικών κυττάρων. Η θεωρία του Sampson τo 1920 είναι η πιο κυρίαρχη θεωρία και περιγράφει την μεταφορά και εμφύτευση των ενδομητρικών κυττάρων κατά την παλίνδρομη εμμηνορρυσία, όταν δηλαδή μέρους του αίματος κατά την διάρκεια της εμμήνου ρύσεως περνά προς τα πίσω δια μέσου των σαλπίγγων προς την ενδομητρική κοιλότητα και καθώς τα κύτταρα εμφυτεύονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα εξελίσονται σε ενδομητριωσικές βλάβες. Αυτή η θεωρία εξηγεί κατά μεγάλο ποσοστό την ενδομητρίωση σε γυναίκες με αυξημένο όγκο αίματος κατά την περίοδο ιδίως στο περιτόνεο της πυέλου, ή σε γυναίκες που το αίμα δεν αποβάλλεται εύκολα λόγω π.χ. συγγενών βλαβών αποφρακτικού τύπου. Επίσης έχει και πειραματικά επιβεβαιωθεί ότι εάν τοποθετήσουμε ενδομητρικό ιστό στο περιτόναιο αυτό μπορεί να δημιουργήσει ενδομητρίωση. Η θεωρία αυτή όμως δεν εξηγεί γιατί δεν πάσχουν από ενδομητρίωση όλες οι γυναίκες, ή γιατί μπορεί να βρεθεί ενδομητρίωση και σε περιοχές άνω του διαφράγματος όπως στην υπεζοκωτική κοιλότητα.

Άλλες θεωρίες υποστηρίζουν την μεταπλασία του μεσοθηλίου του περιτοναίου σε ενδομητρικό ιστό και άλλες την λεμφογενώς ή αιματογενώς μεταφορά των ενδομητρικών κυττάρων.

Ρόλο επίσης στην δημιουργία της ενδομητρίωσης παίζει και το ανοσοποιητικό σύστημα, και ιδίως μία διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας. Τ λεμφοκυττάρα και ΝΚ κυττάρα με επηρεασμένη λειτουργία επιτρέπουν την εμφύτευση και την ανάπτυξη του ενδομητρικού ιστού.

Άλλοι σημαντικοί παράγοντες που παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη της ενδομητρίωσης είναι οι γενετικοί παράγοντες. 7-9% των ασθενών με πρώτου βαθμού συγγενείς πάσχοντες διαγιγνώσκονται με ενδομητρίωση, έναντι 1-2% του γενικού πληθυσμού. Πιθανός ρόλος του HLA-B7 αλληλόμορφου γονίδιου που έχει φανεί ότι καταστέλει την κυτταροτοξική δράση των Τ λεμφοκκυτάρων, ενισχύοντας την θεωρία ότι η ανάπτυξη ενδομητριωσικού ιστού ελέγχεται γενετικά.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΝΑΤΟΜΙΑ

Η ενδομητρίωση εμφανίζεται γενικά στην περιτοναϊκή κοιλότητα, στο τοίχωμα του περιτοναίου ή στα σπλάχνα ως ερυθρές ή καφεοειδής βλάβες επιφανειακές ή οζώδεις. Περιβάλλονται από ουλώση διάταξη και ίνωση. Αυτές οι βλάβες συνήθως εντοπίζονται στο περιτόναιο γύρω από την μήτρα, στους ιερομητρικούς συνδέσμους, στο δουγλάσσειο κλπ. Με την φλεγμωνή και την ίνωση δημιουργούνται με τον καιρό και μεγάλες στέρεες συμφύσεις μεταξύ των οργάνων, όπως π.χ. των σαλπίγγων με την μήτρα, τις ωοθήκες, του εντέρου με την μήτρα κλπ.(εικόνα 1)

Εικόνα 1. Λαπαροσκοπική εικόνα ενδομητρίωσης με πολλαπλές πυελικές συμφύσεις

Στην ωοθήκη οι ενδομητριωσικές βλάβες μπορούν να δημιουργήσουν μεγάλες ενδομητριωσικές κύστεις (εικόνα 2) οι οποιες περιέχουν ένα σοκολατοειδές παχύρευστο υγρό και να μεγαλώσουν αρκετά. Ιστολογικά ανευρίσκουμε ενδομητρικούς αδένες και στρώμα με ποικίλου βαθμού ίνωση και μακροφάγα με αιμοσιδερίνη. Το σοκολατοειδές υγρό που αποτελείται από παλαιό αιμολυμένο αίμα και αποφολιδωμένο ενδομήτριο μπορεί σε περίπτωση ραγείσας κύστης να ελευθερωθεί στο περιτόναιο της πυέλου και να δημιουργήσει επιπλέον συμφύσεις και φλεγμονή κυρίως στου ωοθηκικούς βόθρους και στο οπίσθιο πέταλο του πλατέως συνδέσμου.

Αξίζει να τονισθεί ότι αν και η ενδομητρίωση μοιάζει με τον ιστό του ενδομητρίου ιστολογικά, οι χαρακτηριστικοί υποδοχείς των οιστρογόνων και της προγεστερόνης στο ενδομήτριο απουσιάζουν από τις εστίες της ενδομητρίωσης και βεβαίως παράλληλες βιοψίες ενδομητρίου και ενδομητριωσικού ιστού έδειξαν ότι οι βλάβες δεν ακολουθούν ταυτόχρονα τις κυκλικές “φάσεις” του φυσιολογικού ενδομητρίου.

Εικόνα 2. Ενδομητριωσική κύστη ΑΡ ωοθήκης

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Οι βλάβες τις ενδομητρίωσης προκαλούν πόνο κυρίως προ εμμηνορυσιακά. Αυτό οφείλεται στην ανάπτυξη των βλαβών και φυσικά στην αιμορραγία. Επίσης η ίνωση δημιουργεί περισσότερη πίεση, οι συμφύσεις δημιουργούν τάση στους ιστούς και οι μεγάλες βλάβες πιεστικά φαινόμενα. Αυτά μαζί με την χρόνια φλεγμονή εξηγούν τον πόνο που προκαλεί η ενδομητρίωση, ωστόσο είναι ασαφές το γιατί ορισμένες γυναίκες με βαριά ενδομητρίωση δεν παρουσιάζουν πόνο.

Επίσης μεγάλης σημασίας είναι η σχέση της ενδομητρίωσης με την υπογονιμότητα. Οι συμφύσεις που σχετίζονται με την ενδομητρίωση διαταράσουν την φυσιολογική αρχιτεκτονική της πυέλου, παρεμποδίζουν την φυσιολογική κινητικότητα της σάλπιγγας και την μεταφορά του ωαρίου και καταστρέφουν τον σαλπιγγικό -ωοθηκικό ιστό. Αυτός ειναι ο μηχανικός παράγοντας υπογονιμότητας. Μελέτες έχουν δείξει επίσης αύξηση προσταγλανινών (PGF2+ PGE2) με συνοδό διαταραχή ωοθηλακιορηξίας, ωχρινόλυση κλπ. Υπάρχουν πειστικές αποδείξεις στο ότι η ενδομητρίωση έχει δυσμενή αποτελέσματα στη λειτουργεία των ωοθηκών και των σαλπίγγων και την δεικτικότητα της μήτρας στο ωάριο, με αποτέλεσμα την γυναικεία στειρότητα. Οι ακριβείς μηχανισμοί της υπογονιμότητας που σχετίζονται με την ενδομητρίωση παραμένουν αμφιλεγόμενοι και περιλαμβάνουν ανώμαλη ωρίμανση του ωοθυλακίου, αυξημένο οξειδωτικό στρες, διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος, και ορμονικό περιβάλλον στο ωοθυλακικό και περιτοναϊκό παράγοντα, και μειωμένη δεκτικότητα του ενδομητρίου. Οι παράγοντες αυτοί οδηγούν σε κακή ποιότητα ωαρίων, επηρεάζοντας την γονιμοποίηση και την εμφύτευση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Η συμτωματολογία της ενδομητρίωσης διαφέρει ανάλογα με την έκταση της νόσου καθώς και την εντόπιση της, αν και αυτός δεν είναι πάντα ο κανόνας μια που μπορεί μια γυναίκα με ήπια νόσο να έχει έντονη συμπτωματολογία ή και το αντίθετο. Τα κλασσικά συμτώματα της ενδομητρίωσης είναι πόνος και   υπογονιμότητα

Ο πόνος της ενδομητρίωσης συνήθως χαρακτηρίζεται από συμπτωματολογία πυελικού άλγους δηλαδή κοιλιακός πόνος που εντοπίζεται χαμηλά στην περιοχή της λεκάνης . Μπορεί να εμφανίζεται με πολλές μορφές. Συνήθως είναι έντονος κατά την διάρκεια της περιόδου (δυσμηνόρροια), αλλά μπορεί να εμφανίζεται και ως χρόνιος πόνος και εκτός περιόδου ή να σχετίζεται με την σεξουαλική επαφή. Ο πόνος κατά την σεξουαλική επαφή ονομάζεται δυσπαρεύνια. Πολύ ασθενείς περιγράφουν έναν βαθύ πυελικό άλγος που ακτινοβολεί προς το ιερό οστό που είναι πολύ έντονος πριν και τις πρώτες μέρες της περιόδου και σταδιακά μετριάζεται. Σε πιο σοβαρές καταστάσεις η ενδομητρίωση μπορεί να συσχετίζεται με πόνο κατά την ούρηση ή την αφόδευση ή ακόμη και με αιματουρία ή αιματοχεσία κατά την διάρκεια της περιόδου.

Γυναίκες με υπογονιμότητα πάσχουν από ενδομητρίωση σε ποσοστό 30-40%. Κάθε νέα γυναίκα που περιγράφει χρόνιο πυελικό άλγος και υπογονιμότητα πρέπει να διερευνάται για ενδομητρίωση. Έχει επίσης παρατηρηθεί ότι ασθενείς με ενδομητρίωση περιγράφουν βραχείς κύκλους με έντονη αιμόρροια και χαρακτηριστική σταγονοειδή αιμόρροια (premenstrualspotting) που όταν συμβαίνει είναι πιο πιθανό να σχετίζεται με ενδομητρίωση παρά με ανεπάρκεια ωχρού σωματίου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ενδομητρίωσης παραμένει ένα πρόβλημα λόγω του μη ειδικού χαρακτήρα των συμπτωμάτων, και η λαπαροσκόπηση είναι ο χρυσός κανόνας ‘goldstandard’ για την τελική διάγνωση. Αρχικά ξεκινάμε με την λήψη του ιστορικού όπου κυριαρχούν, το πυελικό άλγος, η δυσμηνόρροια, η δυσπαρευνια, και/ ή υπογονιμότητα.

Στην κλινική εξέταση, αν και η δακτυλική εξέταση μπορεί να είναι επιτυχής στην ανίχνευση επώδυνων οζιδίων στο οπίσθιο δουγλάσειο ή κατά μήκος των ιερομητρικών συνδέσμων, για πολλούς ασθενείς η φυσική εξέταση μπορεί να μην αποκαλύψει ανωμαλίες.
Σύμφωνα με μια μελέτη 98 ασθενών με ιστολογικά επιβεβαιωμένη βαριά ενδομητρίωση, στο ορθοσιγμοειδές και οπισθοτραχηλικά, η κολπική εξέταση είχε ευαισθησία 72 και 68%, ειδικότητα 54 και 46%, θετική προγνωστική αξία (PPV), από 63 και 45%, αρνητική προγνωστική αξία (NPV) των 64 και 69% και η ακρίβεια των 63 και 55%. Το διακολπικό υπερηχογράφημα βοηθά αρκετά στην διάγνωση της ενδομητρίωσης και ειδικά στην περίπτωση των ενδομητριωμάτων των ωοθηκών (95% ευαισθησία, 95% ειδικότητα) . Η χρήση της Doppler υπερηχογραφίας βοηθά επίσης ακόμη περισσότερο στην διαφορική διάγνωση μεταξύ των ενδομητριωμάτων και άλλων εξαρτηματικών όγκων. Στην διαφορική διάγνωση ανήκουν οι αιμορραγικές κύστεις ωοθυλακίου, ή ωχρού σωματίου, τα τερατώματα, και φυσικά ο καρκίνος των ωοθηκών. Η μαγνητική τομογραφία επίσης (εικόνα 3) είναι μια άριστη απεικονιστική μέθοδος για την αξιολόγηση των ασθενών με τη βαθιά πυελική ενδομητρίωση, και έχει υψηλή ακρίβεια στη διάγνωση και τον προσδιορισμό της έκτασης της νόσου. Οι δυνατότητες της να λαμβάνει πλάνα σε διαφορετικά επίπεδα και η αντίθεση των μαλακών ιστών (softtissuecontrast) είναι εξαιρετικά χρήσιμες για την ανίχνευση της βαθιάς ενδομητρίωσης όπως είναι τα ενδομητριωσική οζίδια του ορθοκολπικού διαφράγματος. Εκτός από ειδικές περιπτώσεις οι άλλες απεικονειστικες μέθοδοι (ακτινογραφίες, αξονική κλπ) λίγη επιπλέον βοήθεια μπορεί να προσφέρουν.

Η οριστική διάγνωση γίνεται μόνο με την λαπαροσκόπηση που αφού εντοπίστουν οι εστίες της ενδομητρίωσης τις αφαιρούμε και τις στέλνουμε για ιστολογική εξέταση. Ταυτόχρονα με την λαπαροσκόπηση μπορούμε να σταδιοποιήσουμε τη νόσο και να επέμβουμε θεραπευτικά. Η χειρουργική θεραπεία με την λαπαροσκόπηση αποτελεί μια σύγχρονη και πολύ αποτελεσματική θεραπεία για γυναίκες με ενδομητρίωση που πάσχουν από υπογονιμότητα ή/και πυελικό άλγος.

Εικόνα 3. MRI ευμεγέθους ενδομητριωσικού όζου που δημιουργεί υδρονέφρωση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση αφορά τον πόνο, την υπογονιμότητα, τα ωοθηκικά μορφώματα και τις συμφύσεις και θα πρέπει να γίνεται από την οξεία πυελική φλεγμονή και φυσικά τον καρκίνο των ωοθηκών. Αυτό βέβαια απαιτεί χερουργική αξιολόγηση με λαπαροσκόπηση. Ειδικά ασθενείς με εξαρτηματικούς όγκους άνω των 5 εκατοστών πρέπει να χειρουργούνται ακόμη και σε περίπτωση με γνωστό ιστορικό ενδομητριώσης για τον αποκλεισμό κακοήθειας.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Υπάρχουν πολλά συστήματα που στόχο έχουν να σταδιοποιήσουν την νόσο σύμφωνα με την εντόπιση και την βαρύτητα της. Αν και κανένα δεν μας βοηθά απολύτως μια και που συχνά τα ευρήματα μπορεί να μην συμφωνούν με την βαρύτητα της νόσου, είναι χρήσιμα στην περιγραφή των ευρημάτων κατά την χειρουργική επέμβαση και για την επανεκτίμηση των ευρημάτων μετά από την θεραπεία. Η σταδιοποίηση που χρησιμοποιείται συχνότερα είναι αυτή της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM), που αποτελείται από τέσσερα στάδια ανάλογα με τα χειρουργικά ευρήματα της νόσου. Αξίζει να σημειωθεί ότι η σταδιοποίηση αυτή δεν ταυτίζεται απόλυτα με την βαρύτητα του πόνου, αλλά έχει γίνει κυρίως για την πρόβλεψη της πιθανότητας εγκυμοσύνης σε περιπτώσεις υπογονιμότητας και βοηθά αρκετά να συγκρίνουμε τα ευρήματα σε επανεπέμβαση μετά την αρχική επέμβαση και θεραπεία (followup). (Εικόνα 4.)

(εικόνα 4)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Α. Παρακολούθηση

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ή όταν η νόσος έχει ανακαλυφθεί τυχαία δεν ακολουθούμε καμμία θεραπευτική στρατηγική παρά παρακολουθούμε απλά την εξέλιξη της νόσου εφόσον αυτή παραμένει απολύτως ασυμπτωματική.

Β. Παυσίπονα

Απλά παυσίπονα και μη στεροιειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) είναι συχνά η θεραπεία που αρκεί όταν ο πόνος είναι μόνο το πρόβλημα χωρίς άλλα συνοδά προβλήματα όπως η υπογονιμότητα ή άλλα ευρήματα.

Γ. Ορμονικά σκευάσματα

Η φαρμακευτική θεραπεία της ενδομητρίωσης επικεντρώνεται στην ορμονική αλλοίωση του έμμηνου κύκλου, σε μια προσπάθεια να παράγουν συνθήκες ψευδο-κύησης, ψευδο-εμμηνόπαυσης, ή χρόνια ανωοθυλακιορρηξία. Κάθε μια από αυτές τις καταστάσεις πιστεύεται ότι προκαλούν συνθήκες ανασταλτικές για την ανάπτυξη και τη συντήρηση του ενδομητρίου και κατ ‘επέκταση, της ενδομητρίωσης

1. Αντισυλληπτικά δισκία, συνήθως σε συνεχής δόση χωρίς επταήμερη διακοπή για 6 με 12 μήνες προκαλούν αμηνόροια και ανακούφιση από τα συμπτώματα. Επίσης μετά την διακοπή έχουν και σχετικά καλά ποσοστά εγκυμοσύνης σχεδόν 50%. Παρόλα αυτά δεν είναι αρκετά αποτελεσματικά σε περιπτώσεις βαριάς ενδομητρίωσης.

1. Προγεσταγόνα, μεδροξυπρογεστερόνη 30-50mg/ ημέρα ή παρεντερικά, καταστέλουν τις γοναδοτροπίνες (FSH, LH) και την ωοθηκική στεροειδογένεση, και προκαλούν φθαρτοποίηση του ενδομητρίου. Ανακουφίζουν από τα συμτώματα αλλά δεν φαίνεται να έχουν δράση κατά της υπογονιμότητας.
2. Δαναζόλη, παράγωγο της 17-ethyltestosterone, δόση 800mg/day, καταστέλει τις γοναδοτροπίνες (FSH, LH) και την ωοθηκική στεροειδογένεση, και με ανδρογονική δράση προκαλεί ατροφία του ενδομητρίου. Προκαλεί θεαματική ανακούφιση από τον πόνο, ένα χρόνο όμως μετά την θεραπεία τα συμπτώματα επιστρέφουν και αρκετές παρενέργειες λόγω της ανδρογονικής δράσης, ακμή, μυαλγίες, οίδημα, διαταραχές μεταβολισμού λιποπροτεινών κλπ.
3. Γεστρινόνη, παράγωγο 19-nortestosterone, δισκία 2,5-5 mg την εβδομάδα, παρόμοια δράση με την δαναζόλη, ίσως λιγότερες παρενέργειες.
4. Αγωνιστές του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροπίνων- μειώνουν την έκκριση της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης και της ωχρινοτρόπου ορμόνης, με αποτέλεσμα υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό ή φαρμακευτική εμμηνόπαυση. Η υποοιστρογονική κατάσταση οδηγεί σε ατροφία ενδομητρίου και αμηνόρροια. Ο αγωνιστής της GnRH μπορεί να δοθεί ενδορρινικά, υποδόρια ή ενδομυϊκά, με συχνότητα χορήγησης που κυμαίνεται από δύο φορές την ημέρα ή μία δόση για τρεις μήνες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παροδική κολπική αιμορραγία, εξάψεις, ξηρότητα του κόλπου, μειωμένη λίμπιντο, ευαισθησία στο στήθος, αϋπνία, κατάθλιψη, ευερεθιστότητα και κόπωση, κεφαλαλγία, οστεοπόρωση και μειωμένη ελαστικότητα του δέρματος. Αυτά τα αποτελέσματα είναι δοσο-εξαρτώμενα. Μία πρόσφατη τροποποίηση της θεραπείας των GnRH-αγωνιστών είναι η προσθήκη οιστρογόνων και προγεστερόνης σε δόσεις που δίνονται συνήθως σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση (add-backtherapy). Η προσθήκη αυτή διατηρεί την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, αλλά εξαλείφει την πλειοψηφία των ανεπιθύμητων ενεργειών του GnRH αγωνιστή.
5. Αναστολές της αρωματάσης (aromataseinhibitors). Anastrazole 1mg/ημέρα ή letrozole 2,5mg/ημέρα. Τα φάρμακα αυτά δρούν αναστέλοντας την δράση του ενζύμου αρωματάσης που μετατρέπει τα ανδρογόνα σε οιστρογόνα. Γενικά υπάρχει αρκετή ασάφεια σήμερα ως την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτών και αναμένουμε επιπλέον μελέτες.

Χειρουργική θεραπεία

Για την υπογονιμότητα που συνδέεται με την ενδομητρίωση, η χειρουργική θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής. Η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία με λαπαροσκόπηση έχει σκοπό να αφαιράση τις συμφύσεις, τα ενδομητριώματα και τυχόν όζους και να επαναφέρει την ανατομία της πυέλου σε όσο το δυνατόν πιο φυσιολογική κατάσταση. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική βοηθά αποτελεσματικά στην θεραπεία και την υπογονιμότητα που σχετίζεται με την ενδομητρίωση.

Στην αντιμετώπιση του πυελικού πόνου, τόσο η φαρμακευτική όσο και η χειρουργική θεραπεία είναι αποτελεσματικές (τουλάχιστον για προσωρινά). Η βέλτιστη χειρουργική προσέγγιση για τον πόνο που συνδέεται με την ενδομητρίωση δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Τέλος, η συνδυασμένη θεραπεία με φάρμακα πρίν ή μετά την χειρουργική επέμβαση μπορεί να προσφέρει ένα πλεονέκτημα στην αντιμετώπιση του πόνου, αλλά η έκταση του πλεονεκτήματος είναι ασαφής.

Φυσικά εάν η ασθενής δεν επιθυμεί γονιμότητα πιο ριζικές επεμβάσεις (υστερεκτομία μετά των εξαρτημάτων) μπορούν να δώσουν πιο θεαματικά αποτελέσματα και ίσως ίαση.

Γενικά προσπαθούμε κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις να είμαστε όσο πιο ριζικοί και επιθετικοί με την νόσο, αφαιρώντας το δυνατόν περισσότερο, με σεβασμό στους υγιής ιστούς. Μεγάλες επεμβάσεις με ριζικές εκτομές (έντερο, κύστη κλπ.) μπορούν να οδηγήσουν σε επιπλοκές και χρειάζεται να πραγματοποιούνται από εξειδικευμένες ομάδες με πείρα στο αντικείμενο.

Οι γυναίκες με υπογονιμότητα που οδηγούνται προς τεχνητή ή εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) σύμφωνα με τις μελέτες φαίνεται ότι ωφελούνται και έχουν περισσότςερες πιθανότητες εγκυμοσύνης αν πριν γίνει μία σωστή χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου με ή χωρίς φαρμακευτική θεραπεία.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η κάθε ασθενής που πάσχει από ενδομητρίωση πρέπει να αντιμετωπίζεται με προσοχή και σαν ξεχψριστή οντότητα. Θεμελιώδους σημασίας ςίναι να γίνεται σωστή αρχική λαπαροσκοπική χειρουργική σταδιοποίηση ώστε να ληφθούν οι απαραίτητες πληροφορίες, να αφαιρεθεί όσο το δυνατόν περισσότερη νόσος και να ληφθούν οι αποφάσεις για τυχόν μελλοντική θεραπεία με φαρμακευτικά σκευάσματα. Ακόμη και με την καλύτερη θεραπεία η νόσος έχει τάση να επανεμφανίζεται σε ποσοστό 10%. Η θεραπεία είναι δύσκολη και επίμονη και πάντα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψην τα συμτώματα και την επιθυμία για γονιμότητα της κάθε γυναίκας. Στις περισσότερες περιπτώσεις σήμερα μπορούμε με συντηριτική χειρουργική θεραπεία και φάρμακα να αποφύγουμε πιο ριζικές επεμβάσεις όπως η υστερεκτομή. Ωστόσο αρκετές μελέτες και προσπάθειες πρέπει να γίνουν στο μέλλον ώστε να αντιμετωπίσουμε πιο αποτελεσματικά την δύσκολη αυτή νόσο.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility.. Fertil Steril. 2008 Aug;90(2):247-57

2. Susanna M. Meredith , Luis Sanchez-Ramos, and Andrew M. Kaunitz. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jul;201(1):107.e1-6. Epub 2009 Apr 26.

3. Marcal L, Nothaft MA, Coelho F, Choi H. Deep pelvic endometriosis: MR imaging. Abdom Imaging. 2010 Apr 14. [Epub ahead of print].

4. Abrao MS, Gonçalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis.

5.Nassif J, Trompoukis P, Barata S, Furtado A, Gabriel B, Wattiez A. Management of deep endometriosis. Reprod Biomed Online. 2010 Sep 7. [Epub ahead of print]

6. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Alan H. Decherney, Lauren Nathan, T. Myrphy Goodwin, Neri Laufer,2007, 10^th edition,p. 712-719, McGraw- Hill Companies.